Achternaam + voorletters*

Straat en huisnummer*

Postcode en woonplaats*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Bedrag incasso*

IBAN nummer*

Incasso per*
maandkwartaaljaar

Indien u eenmaal per jaar heeft aangevinkt, in welke maand wilt u de incasso laten plaats vinden*
JanuariFebruariMaartAprilMeiJuniJuliAugustusSeptemberOktoberNovemberDecember

Heeft u vragen of opmerkingen?

Privacy voorwaarden*
Ik ga akkoord dat de ingevulde gegevens worden opgeslagen in het interne informatiesysteem van Europa Kinderhulp met als doel contact te kunnen opnemen en/of de gevraagde informatie te kunnen versturen. Mijn gegevens worden niet beschikbaar gesteld aan derden.

Verzenden

Δ